Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS.
Meu nome é Frederico Lobo, tenho 35 anos, 10 anos de graduação em Medicina (2007) e há 8 anos trabalho em consultório com a parte de alimentação e promoção da saúde. Em Dezembro de 2017 prestei a prova de título de Nutrologia da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e fui aprovado em um concurso que o índice aprovação gira em torno de 11%.
Além de ter consultório particular de Nutrologia, atuo ha 10 anos no serviço público (SUS) e desde 2014 coordeno o Serviço de Nutrologia e Nutrição no Centro de Atendimento Ambulatorial em Aparecida de Goiânia - GO. Nosso serviço é composto por mim, médico nutrólogo titulado e duas nutricionistas. Temos protocolos e fluxograma para referenciamento interno dos pacientes, assim como fluxogramas para encaminhamento dos pacientes via Unidades Básicas de Saúde (PSF), ambulatório de especialidades médicas. Ou seja, conseguimos ao longo desses ano, montar um serviço pioneiro no Centro-oeste, que busca ter resolutividade nos casos de doenças ligadas à alimentação. No qual o Nutricionista não interfere na atividade do Nutrólogo e vice-versa. Trabalhamos em parceria para melhor assistência ao paciente. E assim acho que deveria ser em todo o país.
Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer. Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 10 anos:
- Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
- Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista.
Antes que qualquer leitor venha fazer comentários inapropriados sobre prescrição dietética por médicos, deixo claro que TUDO que está descrito abaixo é baseado em leis e resoluções. Então se você nutricionista acha que médico não pode prescrever dieta, converse com o seu conselho, para que ele converse com o Conselho Federal de Medicina (CFM), pois o CFM dá RESPALDO para os médicos assim fazerem.
Essa discussão só terminará no STF daqui alguns anos. Enquanto isso os 1536 nutrólogos titulados, os 4396 endocrinologistas titulados irão continuar a prescrever dieta e fornecer orientações nutricionais. Afinal seria negligência deixar um paciente desamparado.
Além disso a cada ano entram no mercado cerca de 100 profissionais médicos pós-graduados em Nutrologia. Acho muito improvável que eles deixem de prescrever dieta. Não adianta deixar comentário me xingando, denegrindo a profissão médica pois isso NÃO mudará nada. Os comentários agressivos não serão autorizados.
Uma dica: ao invés dos nutricionistas se descabelarem por estarem perdendo pacientes para nutrólogos, questionem-se o porquê disso estar acontecendo com tanta frequência.
Por décadas a população sempre soube que o profissional especialista em montar dieta era o nutricionista. E só agora começou um movimento contrário, com altíssimo fluxo de pessoas solicitando dieta para nutrólogos. Falo isso pois ouço diariamente os pacientes, praticamente querendo me obrigar a montar dieta. Eu particularmente
NÃO gosto de montar plano alimentar, admiro quem gosta, mas acho que tenho muito agregar com outras condutas, com outras orientações. Dieta delego aos nutricionistas que trabalham comigo.
Primeira diferença: A graduação
O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.
O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.
É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais (bem superficiais) que devem ser dadas em algumas patologias:
Exemplo:
- dieta DASH na hipertensão arterial;
- dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia,
- restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
- restrição a alérgenos nas alergias alimentares
- restrição de proteína e potássio em nefropatas,
- restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
- restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.
Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades ja estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirurgicas.
Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.
Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.
Na atualidade a ABRAN possui uma pós denominada de Curso Nacional de Nutrologia (CNN), que ocorre anualmente em São Paulo. São cerca de 1500 vagas e a até 2016 a realização deste era obrigatória para quem desejava prestar a prova de título. Ou então ter feito a residência.
A partir de 2017 o edital da prova de título teve uma mudança radical (que dificultou muito a vida de quem quer se intitular nutrólogo), feita pela Associação Médica Brasileira (AMB). Agora quem quer ser nutrólogo tem as seguintes opções:
Opção 1: Cursar 6 anos de medicina + 2 anos de residência de clínica médica e mais 2 anos de residência de Nutrologia (há 8 vagas no País inteiro - USP de Ribeirão Preto, USP São Paulo, UFRGS, BH). Nesse caso não precisa prestar a prova de título. Basta chegar no CRM e solicitar o seu Registro de qualificação de especialista (RQE) em nutrologia.
Opção 2: Fazer algum estágio ou Especialização em Nutrologia com prazo de formação mínimo de dois anos, sendo obrigatória carga horária anual de 2.880 horas (60h semanais), distribuídas entre atendimento ambulatorial, atendimento em unidade de internação e programa teórico. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.
Opção 3: Fazer a pós de Nutrologia da ABRAN (CNN) e atuar na área por 4 anos completos, em algum serviço de nutrologia que tenha atividade ambulatorial e hospitalar (obrigatoriamente) e esse serviço tem que ser reconhecido pela Associação Brasileira de Nutrologia. Nesse caso o médico deve receber uma declaração de atuação na área durante os 4 anos completos. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado em nutrologia) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.
Opção 4: Possuir 2 (dois) anos de residência médica certificada pelo MEC ou título de especialista certificado pela AMB/CFM/CNRM nas áreas de Clinica Médica e/ou Cirurgia Geral e/ou Pediatria e/ou Ginecologia e/ou Obstetrícia e/ou Medicina Intensiva. ALÉM DISSO o médico tem que possuir 2 (dois) anos completos de atividade em Nutrologia em serviço hospitalar e ambulatorial em serviços reconhecidos pela Associação Brasileira em Nutrologia - ABRAN. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado em nutrologia) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.
A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM (2014), são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.
Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.
Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.
Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.
Segunda diferença: as áreas de atuação
A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:
- Nutrologia pediátrica e
- Nutrologia Parenteral e enteral.
Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.
Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.
I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:
1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)
2) Alimentação Escolar
3) Alimentação do Trabalhador
II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.
III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.
IV - Docência:
V - Atuação nas indústrias de alimentos:
VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.
VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:
VIII - Fitoterapia
Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:
- Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
- Nutricionista
- Enfermeiro
- Farmacêutico.
Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN.
Terceira diferença: o tipo de diagnóstico
Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica. Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença.
Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico.
Quarta diferença: solicitação de exames
Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.
Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.
Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais? A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.
Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.
Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.
Quinta diferença: o arsenal terapêutico
O nutricionista tem como arsenal terapêutico:
- Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
- Plano dietético;
- Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999.
- Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
- Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza;
- Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão;
- Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever.
- Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
- Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
- Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:
- Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
- Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
- Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
- Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :
- Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
- Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
- Echinacea purpurea (equinácea)
- Ginkgo biloba (ginkgo)
- Hypericum perforatum (hipérico)
- Piper methysticum (kava-kava)
- Serenoa repens (saw palmeto)
- Tanacetum parthenium (tanaceto)
- Valeriana officinalis (valeriana)
Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.
Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)
O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.
O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.
Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria, cineantropometria (em parceria com um profissional da educação física que trabalha comigo dentro do consultório). Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso, a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar. Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Eu os respeito do mesmo jeito. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.
O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.
Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.
Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas.
Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.
Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.
Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.
EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.
CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:
É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?
FUNDAMENTAÇÃO: Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.
Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.
De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º, inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º, inciso VII “prescrição de suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.
Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.
O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um médico (coordenador e responsável técnico), uma nutricionista, uma enfermeira e um farmacêutico. Outros profissionais podem ser acrescidos conforme a necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.
Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:
São atribuições do médico:
- Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
- Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
- Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
- Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
- Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.
São atribuições do nutricionista:
- Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
- Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
- Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
- Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
- Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.
CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.
É o parecer, SMJ.
Recife, 05 de maio de 2015.
Maria Luiza Bezerra Menezes
Consª Parecerista
Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/
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Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:
"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE
Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional
É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.
Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.
O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.
O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.
O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.
A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.
Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.
Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.
Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.
Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.
(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.
ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"
Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm
Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde
Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios
"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:
a) Diagnóstico confirmado de diabetes
b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;
d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"
Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. Como a nutrologia (diferente da ortomolecular) é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.
Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata
A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:
- diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
- Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;
O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).
Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.
Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.
As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:
- Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
- Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
- Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
- Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
- Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
- Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
- Anorexia nervosa;
- Bulimia nervosa;
- Vigorexia;
- Ortorexia;
- Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
- Síndrome do Comer Noturno;
- Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
- Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
- Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
- Síndrome metabólica;
- Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
- Alergias alimentares;
- Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
- Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
- Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
- Constipação intestinal (intestino preso);
- Diarréia crônica;
- Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
- Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
- Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
- Síndrome do intestino irritável;
- Fadiga crônica;
- Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
- Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
- TPM (causas ligadas a nutrientes);
- Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiencia renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
- Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
- Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, sindromes restritivas, cor pulmonale),
- Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
- Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
- Infertilidade (aspectos nutrológicos).
Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.
Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente.
Exemplos de atuação do nutrólogo
Uma forma simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:
Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.
História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.
A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.
Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.
A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.
Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.
Aí entram inúmeras perguntas:
- E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física?
- E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
- E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não.
- E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não.
- E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não.
Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.
Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição.
Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.
Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192 / RQE 11.915)
