A eficácia limitada do Balão-intragástrico quando não se há preocupação com o longo prazo

Muitos pacientes me perguntam se o balão intra-gástrico seria uma opção interessante para o tratamento da obesidade ou até uma alternativa à cirurgia. E a resposta é, na maior parte das vezes, não. Por que? 

👉Basicamente porque, independente da perda de peso obtida durante o período em que o #balaointragastrico está inserido (geralmente 6 meses), como a #obesidade é uma doença crônica, após sua retirada há uma tendência natural de recuperação de peso se não houver uma nova estratégia (por razões biológicas, fisiológicas, psicológicas e sociais, que sempre discuto por aqui). Um estudo Brasileiro de 2015 com mais de 3000 pacientes, mostra que 30% dos pacientes reganharam todo o peso no primeiro ano e 70% após 3 anos. 

👉E mesmo a #perdadepeso durante o período do balão é muito variável, e pode ser otimizada com um bom tratamento clínico, que raramente é realizado. Além disso, vejo muita gente sem indicação (por exemplo, com #compulsaoalimentar ou perfil beliscador clássico) colocando o balão e obtendo resultados mínimos, o que já seria esperado se houvesse uma avaliação clínica inicial. 

👉Particularmente, há sim situações em que ele pode ser usado. O balão uma opção válida em casos específicos, como uma ponte para quem precisa perder peso para uma cirurgia, ou quando há contraindicações a medicações ou pouquíssima resposta com estas em pessoas que têm indicação formal de saúde de perda de peso, porém o paciente deve entender que a colocação do balão é apenas a fase inicial de um processo de longo prazo, seguindo um tratamento clínico mantido (eventualmente com outras estratégias, inclusive medicamentosas). 

👉Infelizmente, a maioria das pessoas que o colocam o fazem como um processo que julgam resolutivo e comparável à cirurgia. Em geral se introduz o balão e o retira 6 meses depois, sem nenhum acompanhamento antes (para decidir indicações), durante (para otimizar o tratamento) e depois (para evitar o reganho) 

👉Ou seja, o balão intra-gástrico só será útil se for usada como parte inicial de uma estratégia de longo prazo bem definida, o que vejo que raramente é o caso! 

Ref: Busko, Brazil Study: gastric balloon valid option but outcomes not durable. Medscape2015

Autor: Dr. Bruno Halpern - Médico Endocrinologista

Fonte: https://www.facebook.com/DrBrunoHalpern/photos/a.614298932033894/1659459410851169/?type=3&theater

Tratamento medicamentoso da obesidade off-label

Agora que a série do Dr. Bruno Halpern finalizou, vamos começar a fazer sobre as medicações utilizadas no tratamento de obesidade porém, que são de uso Off-label. Ou seja, não tem indicação formal (em bula) para tratamento da obesidade, mas que promovem uma de peso, de leve a moderada.

Quais são elas:

1. Bupropiona com naltrexona: Contrave (USA) e no Brasil prescrevendo Bupropiona (Welbutrim, Bup, Bupium) com Naltrexona (manipulado pq infelizmente não tem a dose pronta na indústria)
2. Topiramato: Videmax, Topit, Amato
3. Fluoxetina e outros antidepressivos como Sertralina, Desvelafaxina, Fluvoxamina
4. Lisdexanfetamina: Venvanse
5. Metformina

Ao longo das próximas semanas abordaremos cada um deles. 

Da série: Fármacos anti-obesidade: Lorcaserina (por Dr. Bruno Halpern)

Essa é a última postagem da série das medicações aprovadas para obesidade no Brasil, sobre a lorcaserina. 

De fato, por ainda não estar disponível, só posso discutir o que os estudos clínicos mostram (notem que há farmácias de manipulação que alegam produzir lorcaserina, mas não há como garantir a procedência e qualidade desse produto, visto que ele tem patente e não viria da fábrica original). 

A lorcaserina é uma medicação de potência modesta, aparentemente inferior ao que se vê com liraglutida ou sibutramina é similar ao orlistate: média de perda de peso ao redor de 3-4kgs. Porém, existe um grupo de pessoas de 22% capaz de perder mais de 10% do peso (e metade perde mais do que 5%). 

Assim, quando a medicação chegar será importante reconhecer quem são esses respondedores! Acredita-se que pode agir sobre o comer emocional., mas também aumenta a saciedade por agir no cérebro nas vias da serotonina.

Talvez o principal ponto alto da lorcaserina seja a segurança: poucos efeitos colaterais nos estudos, não mexe com pressão e frequência e já existe um estudo que demonstrou que não há risco aumentado de eventos cardiovasculares. Assim, ela passa a ser uma opção para aqueles pacientes que não respondem, não toleram ou não podem tomar outras medicações.

Há também hipóteses de que a medicação tenha efeitos de redução da glicemia próprios, mas isto ainda é estudado, além de já ter sido estudada até para cessação do tabagismo.

Vale a pena lembrar o cuidado do uso com outras medicações de ação semelhante, em vias de serotonina (caso de muitos antidepressivos), pois pode potencializar alguns efeitos.

É possível que após a medicação iniciar a ser comercializada, possamos perceber mais algumas vantagens e desvantagens que nem sempre ficam claras em estudos clínicos. Vou referenciar um artigo meu, com meu pai, que discutiu segurança da lorcaserina e do orlistate: Halpern, Halpern. 

Safety assessment of FDA-approved (orlistat and lorcaserin) anti-obesity medications. Expert Opin Dru Saf 2014

Da série: Fármacos anti-obesidade: Liraglutida (por Dr. Bruno Halpern)

Dando seguimento na série sobre medicações aprovadas no Brasil para a obesidade, hoje é a vez da liraglutida.

Muitos ainda tem a visão errônea de que é uma medicação para diabetes usada para obesidade: embora de fato a liraglutida, na dose de até 1,8mg esteja aprovada para tratamento do diabetes tipo 2, ela passou por todos os passos que uma medicação nova passaria antes de ser aprovada para obesidade, e, ao mostrar-se eficaz e segura, foi aprovada para obesidade, numa dose maior:3,0mg.

Sua ação se dá principalmente na regulação da fome, saciedade, plenitude e desejos por alimentos, sem afetar o prazer, de forma que a perda de peso ocorre pela redução do consumo de calorias.

Dentre as medicações atualmente aprovadas no Brasil, ela é a que leva, na média, à maior perda de peso: entre 6-8kgs, nos estudos clínicos. 1/3 das pessoas atingem a boa marca de 10% do peso perdido e 15% atingem 15% de peso perdido, que é um resultado muito bom.

Em relação à segurança: há estudos longos que comprovam a segurança no longo prazo. Pode ser usada por pessoas em uso de medicações psiquiátricas; tem um perfil de ação cardiovascular extremamente seguro (em diabéticos com risco cardiovascular alto, a liraglutida inclusive reduz o número de eventos cardiovasculares, ou seja, protege) e os efeitos colaterais graves são muito raros. A maior queixa, por parte dos pacientes, são as náuseas e mal-estar que podem ocorrer no início do tratamento, mas alguns pacientes podem tem por maior tempo, atrapalhando o uso.

Outro problema é o custo, ainda inacessível para parte da população.

Hoje a liraglutida é a melhor opção para tratamento da obesidade; lembro porém, que a resposta é variada: há pessoas que respondem bem, e outras não; e nem sempre a melhor opção do mercado seja a melhor opção para uma pessoa específica. Há pessoas que vão bem com uma medicação e mal com outra, e somente um bom acompanhamento clínico pode determinar qual a melhor opção individualmente.

Sempre só usar medicação com prescrição médica e acompanhamento.

E sempre reforço: medicação não substitui a dieta e exercício, e sim aumenta a efetividade dos mesmos!

Da série: Fármacos anti-obesidade: Sibutramina (por Dr. Bruno Halpern)

O Dr. Bruno Halpern, endocrinologista e referência no tratamento e pesquisa da obesidade no Brasil, recentemente começou uma série de postagens sobre os fármacos anti-obesidade.

Há muito preconceito em cima das medicações e muitos mitos como por exemplo: se parar de tomar engorda tudo novamente.

É muito fácil leigos opinarem sobre o assunto quando não possuem experiência no tratamento da obesidade. Nesses 5 anos a frente do ambulatório de Nutrologia, foram mais de 4 mil pacientes atendidos e em sua maioria obesos. Os resultados no tratamento apenas com mudanças de estilo de vida são desanimadores. Menos de 10% dos pacientes conseguem realmente emagrecer (perder gordura) e sustentar essa perda após 2 anos, apenas com adoção de dieta hipocalórica e prática diária de atividade física.

Há casos de sucesso? Sim, tenho inúmeros. Mas sejamos francos, 90% vai “fraquejar” e é aí que entram as medicações anti-obesidade. Temos no Brasil um arsenal ainda limitado, seja por não-liberação da ANVISA, seja pelo custo alto.

Portanto achei louvável essa iniciativa do Prof.Dr. Bruno Halpern, para desmistificar o uso das medicações para emagrecimento.

Apenas um adendo: virou moda nutricionista querer prescrever MEDICAMENTO para obesidade. Nutricionista não tem permissão para prescrição de qualquer medicamento. Ou seja, cabe denúncia junto ao Conselho Regional de Nutrição. Nas últimas 3 semanas meu nutricionista recebeu 3 prescrições de medicamentos feito por nutricionistas em conchavo com farmácias de manipulação. 

Att.

Dr. Frederico Lobo

A sibutramina é um medicamento para tratamento da obesidade bastante controverso, por isso a importância de uma postagem para explicar os benefícios e os riscos

Ao contrário do que muitos pensam, ela não é um “inibidor do apetite”; ela aumenta a saciedade, por ações no cérebro, fazendo com que, ao comermos menos, possamos ficar satisfeitos por mais tempo. Ou seja, ela ajuda a dieta, mas tem pouco efeito em quem não se engaja em uma. Ao mesmo tempo, ela pode impedir parcialmente a redução de gasto energético que ocorre quando emagrecemos.

A resposta média é entre 4-5 kgs nos estudos, mas há bons e maus respondedores: 28% perdem mais que 10% do peso.

E quais os riscos? A maior preocupação com a sibutramina é o aumento de frequência cardíaca e pressão que pode ocorrer em alguns indivíduos, portanto é contra-indicada para quem tem a pressão descontrolada ou risco aumentado de doenças cardiovasculares.

Para quem não tem riscos, a preocupação é menor, até porque a perda de peso em si por vezes reduz a pressão, mas ainda assim é importante medir pressão e frequência de vez em quando.

Outra preocupação é com o uso concomitante de outras medicações de ação no cérebro, ou algumas doenças psiquiátricas, pois pode influenciar no tratamento. Não chega a ser sempre uma contra-indicação, mas é preciso cuidado.

Algo que vejo com frequência é pessoas falarem mal da sibutramina baseado em experiências com fórmulas manipuladas: muitas vezes, os efeitos colaterais vieram da combinação de diversas substâncias, mas é a sibutramina que leva a fama!

Ou seja, a sibutramina é uma opção viável para tratamento responsável da obesidade, com menos colaterais que muitos pensam, mas alguns cuidados são sempre importantes!

Sempre sob prescrição médica. 

Número de refeições por Dr. Bruno Halpern

Nessa foto, de uma aula dada em recente congresso, mostro os dados de número de refeições dos americanos nas últimas décadas. 

Basicamente, o número de refeições (em que se incluem lanches intermediários) aumentou muito, junto com o aumento da obesidade. 

O interessante é que embora os lanches tenham aumentado, a quantidade de calorias nas refeições principais não se reduziu. Embora esses sejam dados epidemiológicos, e portanto não é possível concluir causa e efeito, é um bom modelo natural que mostra que aumentar o número de lanches não é, por si só, uma estratégia efetiva para reduzir calorias ao longo de um dia. 

O autor sugere que não mais comemos por questões de fome e saciedade, e sim por prazer e disponibilidade constante de alimentos. 

Na aula, mostrei mais exemplos, de estudos feitos exatamente para isso, que não há evidências para se recomendar fracionamento de refeições como estratégia efetiva para perda de peso. 

É claro que é preciso individualizar, e existem perfis que de fato necessitam comer mais vezes, mas a recomendação de “comer de 3/3 horas” pode mais atrapalhar do que ajudar em inúmeros casos. 

Cada pessoa é única, e recomendações genéricas raramente são úteis. 

Ref: Popkin, et al. Does hunger and satiety drive eating anymore?Increasing eating occasions and decreasing time between eating occasions in the US. Am J Clin Nutr 2010

Fonte: https://www.facebook.com/DrBrunoHalpern/

Mapa da Obesidade

Uma das maiores autoridades (no Brasil) em Obesidade na atualidade é o endocrinologista Dr. Bruno Halpern, filho do  Prof. Dr. Alfredo Halpern. Toda semana o Dr. Bruno posta artigos interessantes sobre o tema na sua página do facebook: https://www.facebook.com/DrBrunoHalpern/

Hoje ele postou um mapa bem interessante. A imagem é difícil de entender, mas ela é muito ilustrativa. Consiste basicamente em um “Mapa da Obesidade”, que discute a complexidade da doença, e todas suas inter-relações, tanto biológicas, psicológicas e culturais.

Quando alguém diz que emagrecer é simples, só comer menos e se mexer mais, ou que quer um remédio que “tire a fome e a vontade de comer” seria interessante que Nutrólogos e Endócrinos mostrassem essa imagem para a pessoa entender o tamanho da complexidade da doença.

O interessante é que mesmo que você corte algumas das vias, sempre será possível chegar a um ponto por outras. Sendo assim, o tratamento deve ser multidisciplinar e englobar questões de mudança de estilo de vida, tanto alimentares como exercício, com medicações (quando bem indicadas), estratégias comportamentais, vigilância e assim por diante.

Desconfie de quem tem soluções simples e únicas, e desconfie de quem diz que devemos “ouvir nosso corpo”. Embora atenção plena e entender porque comemos algumas coisas é importantíssimo, para pessoas com genética favorável ao ganho de peso, ouvir os sinais do corpo de nada servirá

Link para a imagem: http://www.shiftn.com/obesity/Full-Map.html